Houdbare solidariteit in de zorg, gezond voor ons allen!

Voordracht voor de publieksbijeenkomst van het Nederlands Gesprek Centrum op 25 juni 2005 in Leusden

Dames en heren,

Ik dank de organisatie van deze bijeenkomst hartelijk voor de uitnodiging om in uw midden commentaar te mogen geven op het rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg over “Houdbare solidariteit in de Gezondheidszorg”. Ik zal toelichten wat volgens mij als Eerste-Kamerlid voor de Socialistische Partij de gevaren zijn die de solidariteit bedreigen. Gevaren, die onder andere in de nieuwe Zorgverzekeringswet gecreëerd worden, een wet die onlangs in de Senaat is aangenomen, het zal u niet zijn ontgaan. Ik hoop in de discussie met u te raken aan het doel van deze bijeenkomsten, namelijk een systematische tijdsdiagnose te stellen naar de huidige stand van zaken rond risico’s en risicoperceptie. Van het resultaat van die discussie zal ik zelf weer graag gebruik maken bij mijn werk in de Eerste Kamer en ook bij mijn dagelijks werk als huisarts. Zo helpen we elkaar, een kwestie van nuchtere solidariteit.

In de verslagen van de vorige bijeenkomsten over de risicosamenleving troffen mij een aantal uitspraken die ook vandaag wat mij betreft een grondtoon in de discussie bepalen. We voelen ons onveiliger terwijl de samenleving als geheel veiliger is geworden. De risico’s zijn afgenomen maar de risicoperceptie is juist toegenomen. We willen zorgeloos genieten van een risicovol leven, toch zijn we zijn banger. Godsdienst heeft niet meer de functie van goedmaker en afdekker van risico’s, misschien is ook daardoor onze perceptie van risico veranderd. We beschouwen ondanks onze steeds toenemende kennis van ziekten en behandelingsmogelijkheden ziekte toch steeds meer als een schadepost en de vraag ligt dan vandaag voor of solidariteit nog steeds het instrument is dat hiertegen in stelling gebracht moet worden en solidariteit in welke vorm en tot hoever? Ik kan u nu al zeggen dat mijn antwoord hierop ja is en dan liefst zo ongeclausuleerd mogelijk.

Voor de Socialistische Partij zijn de begrippen menselijke waardigheid, gelijkwaardigheid en solidariteit kernbegrippen. Zeker in een tijd die bepaald wordt door individualisering, emancipatie en secularisatie is onderzoek naar houdbaarheid van solidariteit in de gezondheidszorg zoals verricht is door de RVZ van belang. In het voorliggende rapport wordt het vraagstuk van de houdbaarheid van de solidariteit gereduceerd wordt tot een financieel-economisch item. Het past daarmee ook wel in de wereld van vandaag die zorg als product beschouwt, dat je consumeert en kunt verhandelen en waar je mee kunt concurreren. Patiënten worden dan gezien als slechte risico’s en schades, zij die het niet gered hebben. De 10% die 70% van het gezondheidszorg budget durven/mogen opgebruiken. In die wereld wordt solidariteit gezien als iets dat je zakelijk organiseert op basis van een kans/balans gegeven dat je rationeel kunt berekenen. Waarbij eigen keuze en eigen verantwoordelijkheid belangrijk zijn evenals aansprakelijkheid en sancties. Hoewel ik het belang van een analyse zoals verricht door de Raad onderken – het beschrijft op z’n minst een werkelijkheid en daar moet je terdege rekening mee houden, zeker als het gaat om draagvlak – ben ik toch van mening dat er ook een andere werkelijkheid is die ook benoemd moet worden voordat ik het rapport verder van commentaar voorzie.

In mijn werkelijkheid wordt solidariteit, zeker in de gezondheidszorg, gezien als een humanitaire opdracht, als een kwestie van beschaving. Mijn overtuiging wordt in dezen sterk gekleurd door wat hierover door de Amerikaanse filosofe Martha Nussbaum en overigens ook de Groningse Ethica Marian Verkerk wordt verwoord. Ziekte kan je overkomen, het is een lot dat je treft, waarbij je in één klap kan veranderen van een zelfredzame autonome mens in iemand die zich zijn afhankelijkheid maar al te zeer bewust is. Want zijn wij wel zo autonoom, is interdependentie niet een betere term als het om ons bestaan gaat? Juist in de wederkerigheid, in het besef dat het ook jou kan treffen, ligt onze kwetsbaarheid en onze gelijkheid, we zijn niet zelfvoorzienend. Ik pleit daarom voor een veel minder strikte scheiding tussen de wereld van gezonden en van zieken. Wat noem je overigens gezond en wat is ziek? Het gevaar bestaat dat angst voor eigen kwetsbaarheid op zwakke groepen wordt geprojecteerd, op de zieken en op andere minderheden in onze samenleving. Hierdoor kan ongelijkheid ontstaan.

Dan kom ik nu bij het rapport van de RVZ. De analyse en de oplossingsrichtingen. De cijfers, die de conclusie onderbouwen dat ongeclausuleerde risicosolidariteit, waarbij de goede risico’s (de kleingebruikers) steeds meer moeten bijdragen aan de kosten van de slechte risico’s (de grootgebruikers, de ouderen en gehandicapten), op een steeds kleiner draagvlak onder de bevolking steunt, moeten serieus genomen worden. Overigens is het opmerkelijk dat niet meer benadrukt wordt hoe groot het draagvlak is: 87% van de Nederlanders is het ermee eens dat jongeren voor ouderen betalen en 72% dat gezonden voor zieken betalen (NIPO-enquêtes). Dat 10% van de bevolking 70% van het zorgbudget consumeert is een gegeven, maar betekent ook dat er erg veel gezonde mensen in ons land leven. Veelal hoger opgeleide burgers met een goed inkomen en een hedonistisch waardepatroon. De kosten van de gezondheidszorg nemen nog steeds toe door vergrijzing, door nieuwe medische technologieën, door nieuwe medicijnen en ook door ongezond gedrag. De stijging van ons BNP gaat voor een groot deel op aan de stijging van de kosten van de gezondheidszorg. In de nabije toekomst zal stijging van ziektekosten mogelijk koopkrachtverlies tot gevolg hebben. Hoewel er een hoge mate van risicosolidariteit en inkomenssolidariteit is en de toegang tot de gezondheidszorg voor iedereen gelijk, is er toch een verschil in zorguitkomsten. En dat vind ik dan weer opmerkelijk. Er is een sterke correlatie tussen een laag inkomen en een slechte gezondheid. Mensen met een hoog inkomen leven gemiddeld 4 jaar langer. De groep van de lagere inkomens bevat meer drinkers en rokers, ze krijgen meer ongelukken, ze bewegen minder en wonen meer in een ongezonde omgeving, ook hebben ze een 4 maal zo grote kans om in de WAO terecht te komen. De AWBZ heeft zich steeds meer ontwikkeld tot een voorziening voor de lage inkomens. Hier zijn de solidariteitsoverdrachten nog aanzienlijk hoger dan in de curatieve zorg, 74% van het budget wordt besteed aan 1,6 % van de bevolking, meest intramuraal verblijvende dementerende ouderen en verstandelijk gehandicapten. Hoge inkomens maken relatief weinig gebruik van de AWBZ. Zij redden zich op de vrije markt, ook al omdat zij een hoge eigen bijdrage moeten betalen. Af en toe zie je van die types langs komen die je hoort denken: Verpleeghuiszorg! Veel te duur, ze liggen er van mijn geld en ook nog klagen! Je denkt toch niet dat ik me er ooit laat opnemen! Dat zijn denk ik de types die onze minister Hoogervorst voor ogen heeft als hij het heeft over de noodzaak van omgekeerde solidariteit van de zieken en de gehandicapten met de gezonden. (Overigens gaan wij in de Senaat heel zorgzaam om met alle ministers. Er sneuvelt er zelden een…) In de nabije toekomst zal juist die groep, die in de jaren negentig de grootste vermogens- aanwas telde (de baby-boomers), het meest van de gezondheidszorg gebruik maken. Kapitaalkrachtige groepen laten collectieve systemen meer links liggen, dat is van belang om te weten met het oog op draagvlak voor de toekomst! Vanuit al deze gegevens wordt dan de vraag door de RVZ gesteld, welke vorm van solidariteit wenselijk is voor de samenleving en hoe overheid en burger tot een gezamenlijke visie kunnen komen over de hoeveelheid collectief gefinancierde zorg.

De oplossingsrichtingen die de Raad in zijn rapport aandraagt worden in de vorm van stellingen gepresenteerd en zij bevatten vooral clausuleringen van de voorwaarden waaronder men een beroep mag doen op de solidariteit. Laat ik voorop stellen dat de mate waarin de kosten in de zorg stijgen mij ook zorgen baart. Onbetaalbare solidariteit en de kans dat de scheiding tussen gezond en ziek er een wordt tussen arm en rijk vind ik niet aanlokkelijk. Wat mij echter stoort in de meeste stellingen is dat er wordt uitgegaan van foute vooronderstellingen, zoals “voor ziekte kies je door ongezond gedrag” of “met verantwoord gedrag blijf je gezond” en “eigen bijdragen remmen alleen onnodig gebruik van de gezondheidszorg”. Ook de beperkte aandacht die in het rapport wordt besteed aan het kostenopdrijvend gedrag van zorgaanbieders en de rol die zorgverzekeraars spelen, om nog maar te zwijgen van de wetenschap die nieuwe niet altijd zinnige technieken ontwikkelt en de farmaceutische industrie. Wat zit er nou echt achter de stelling dat “de mogelijkheden van de gezondheidszorg en de verwachtingen van de bevolking zijn geëxplodeerd”?

Zoals de Raad zelf eigenlijk ook wel stelt is de stelling dat gedrag van invloed is op het krijgen van bepaalde ziektes niet zo duidelijk als hij in eerste instantie oogt, want ziekte is ook genetisch en sociaal maatschappelijk bepaald, daarom lijkt mij de mogelijkheid om gezond gedrag te belonen een heilloze weg. Wanneer gesproken wordt over een morele verantwoordelijkheid, dan is het belangrijk dat er een verband is tussen oorzaak en gevolg en dan moet de oorzaak ook nog door de persoon beïnvloed kunnen worden. Vaak zijn er naast een ongezonde levensstijl meerdere oorzaken voor een ziekte. Op groepsniveau kan er mogelijk nog iets gezegd worden, maar voor een individu is het al veel moeilijker te bewijzen dat deze ziek is geworden door eigen toedoen of nalatigheid, door eigen keus. (Dikkerds te veel voeding in eerste levensweken). Roken is een verslaving en in die zin onvrijwillig gedrag. En hoe bepaal je welk gedrag wel en welk gedrag niet door de beugel kan? Ongezond eten, ongezond vrijen, risicovol sporten, steeds maar doorwerken en hoe kan je het gedrag van mensen effectief controleren zonder de privacy ernstig in gevaar te brengen? Iedere conclusie over de (vermeende) kosten van ongezond leven zou eigenlijk gepaard moeten gaan met een overzicht van kosten en opbrengsten die zijn meegeteld.

Als je nu toch wat aan ongezond gedrag wilt doen zie ik eerder onbenutte mogelijkheden op het gebied van preventie, een gebied dat in ons land zowel financieel als marketing-technisch nog onderbedeeld is. Wij zijn sterker in het neerzetten van ongezond gedrag met koppeling aan ziekte en aansprakelijkheid (het opgestoken vingertje) dan in benadrukken van verantwoordelijkheid als zorg voor jezelf, waarbij juist gezond gedrag stoer en sexy is. Je voelt je toch veel prettiger in een minder dik en vadsig lijf! Niet het benadrukken van retrospectieve verantwoordelijkheid maar stimuleren van prospectieve verantwoordelijkheid! Public Health is in ons land onderontwikkeld, we missen inspirerende preventietechnieken voor een brede aanpak van ongezond gedrag. Premiedifferentiatie en andere beloningsvormen van gezond gedrag wijs ik af. Ontwikkeling van meer fiscale instrumenten om gezondheidsdoelstellingen te realiseren juich ik toe. Overigens is het volstrekt juist dat preventie paradoxaal genoeg ook extra kosten met zich mee kan brengen.

De RVZ wijst erop en het is ook mijn ervaring als huisarts dat inderdaad de chronisch zieke patiënt door selfmanagement co-producent van zijn eigen gezondheidszorg is en op die manier de ziektelast tracht de minimaliseren; ik beschouw het als een teken van emancipatie. Het aantal chronisch zieken zal alleen maar toenemen en een effectieve zorg voor deze groep zal zeker kostenbesparingen opleveren (onderzoek Nyfer). Monitoring, diseasemanagement en selfmanagement zijn hierbij sleutelwoorden. Maar dan is het wel nodig deze groep serieuzer te nemen dan tot nu toe gebeurt. Juist de chronisch zieke patiënt is zichzelf bewust van zijn beperkingen en van de beperkingen van ons op genezing gericht gezondheidssysteem. De verwachtingen van deze groep ten aanzien van onze gezondheidszorg zouden wel eens haaks kunnen staan op wat die gezondheidszorg nu in de aanbieding heeft. Soms is er niet veel meer te herstellen maar is alleen maar onderhoud geboden. Mijn advies: laat chronisch zieken veel meer dan nu het geval is meepraten en beslissen over zinnige en onzinnige geneeskunde.

Een ander belangrijk punt is de pakketsamenstelling. De Raad pleit voor een restrictief beleid, waarin alleen evidence based behandelingsmethoden zijn opgenomen. Ik kan het daar mee eens zijn, maar pleit daarnaast ook voor de discussie of alles moet wat kan. Er is hoe dan ook een scheve verhouding tussen wat we over hebben voor levensverlenging met soms maar enkele maanden van een jonge kanker patiënt of voor een verpleeghuispatiënt. Moeten we hierbij alleen het financiële aspect betrekken, de kosten per gewonnen levensjaar of is ook een immaterieel aspect geoorloofd? Ik ben er zelf niet uit, ik heb op dit moment ook zo’n heel dure patiënte van 30 jaar die ik hartstochtelijk een wat langer leven met haar kind gun dan het haar nu toebemeten halve jaar. Ook als dat tonnen kost. Toch denk ik dat we die afweging op macroniveau niet echt goed maken. Achter technische hoogstandjes zitten nu eenmaal meer dokters, wetenschap en industrie en daar valt meer geld mee te verdienen dan met een goed sterfbed.

Dokters hebben veel verwachtingen geschapen en zijn tot nu toe weinig in staat geweest nee te zeggen. Ik ben van mening dat zij voor een deel debet zijn aan het idee dat alles maakbaar en te genezen is. Ze zijn door hun manier van omgaan met de zieke en de ziekte ook mee schuldig aan de kostenstijgingen. Het aanbod schept nu eenmaal de vraag. Het rapport “gepaste zorg” van RVZ wijst erop dat eenmaal in de tweede lijn de patiënt nog weinig reële beïnvloedingsmogelijkheden op de kosten heeft en dat bovendien dokters zich vaak niet aan hun eigen protocollen houden, die vaak zuinig en zinnig in het vaandel hebben staan. Daarom denk ik ook dat eigen bijdragen, bedoeld om een prudent gebruik te stimuleren, maar een zwak remmend effect hebben en mogelijk zelfs uitstelgedrag veroorzaken dat later kostenverhogend kan werken. Eigen bijdragen geven wel een verschuiving van het collectieve naar het privé-domein en zijn zo net als de no claim (de omgekeerde solidariteitsheffing!) een manier om de totale risicosolidariteit wat te verminderen. Op aandrang van de Eerste Kamer heeft de minister toegezegd de effecten van de no claim op consumptiegedrag, uitstelgedrag en kosten te zullen monitoren. We zijn niet zo gerust op de gunstige effecten als de minister is.

Dan kom ik nu tot slot bij de nieuwe Zorgverzekeringswet die de Eerste Kamer op 14 juni heeft aangenomen, de PvdA, GL en de SP stemden tegen. Met deze wetsvoorstellen wordt een nieuw tijdperk ingeluid, waarmee er een (voorlopig?) einde komt aan een discussie van jaren. Iedere inwoner van Nederland is verplicht zich met ingang van 1 januari 2006 te verzekeren tegen ziektekosten bij een van de in ons land werkzame zorgverzekeraars. Deze zorgverzekeraars zijn private ondernemingen, die een vastgesteld basispakket tegen een standaard nominale premie moeten aanbieden en die door differentiatie in polisvormen en gecontracteerd aanbod en op service en kwaliteit met elkaar moeten concurreren om de gunst van de verzekerde. De publieke waarborgen zijn een acceptatieplicht waardoor er solidariteit tussen gezond en ziek blijft bestaan en een zorgtoeslag voor 6 miljoen huishoudens, die er anders te ver in inkomen op achteruit zouden gaan, als inkomenssolidariteit. Het verbod op premiedifferentiatie zal risicoselectie tegengaan, zorgverzekeraars zullen door een vereveningsbijdrage uit het zorgverzekeringsfonds gecompenseerd worden voor de slechte risico’s. Het verzekerd basispakket is nagenoeg gelijk aan het huidige basispakket, met per 1 januari 2007 een uitbreiding voor GGZ hulp.

Mijn partij was voor het beëindigen van de gekunstelde en niet goed uit te leggen indeling die er bestond tussen ziekenfonds en particuliere verzekerden. Wij zijn voorstander van één sociale zorgverzekering tegen ziektekosten. Wij zijn voor risicosolidariteit en voor inkomenssolidariteit. Wij zijn echter tegen de wet zoals hij nu is aangenomen en ik heb dat ook in de discussie beargumenteerd. Ik noem u nu beknopt enkele bezwaren. De wet gaat uit van keuzevrijheid. Mondige burgers moeten kiezen uit een baaierd aan verschillende polissen, het aantal kan oplopen tot meer dan 10.000. Goed kiezen wordt dagwerk en wie heeft daar de tijd of de mogelijkheden toe? De minister zag dat ook in en heeft toegezegd dat er in het eerste jaar niet meer dan 5 tot 7 polissen per verzekeraar zullen zijn. De wet verplicht ieder zelf een contract aan te gaan met een zorgverzekeraar. Ik vrees een forse toename van het aantal onverzekerden, die vervolgens een boete kunnen krijgen, als ze zich toch moeten verzekeren. Na de discussie in de senaat opteert de minister nu voor een automatische overgang per 1 januari. De zorgverzekeraars moeten concurreren, om de kosten beheersbaar te maken. Zorgverzekeraars gaan schade beheersen in plaats van gezondheid bevorderen. In die delen van de markt waar een schaarste aan aanbod heerst zal dat de prijs opdrijven. Alleen al de kosten die het uitgebreid reclame voeren met zich meebrengt doen het ergste vermoeden. De relatie tussen behandelaar en patiënt zal verschuiven van een relatie waarin vertrouwen het sleutelwoord is naar een relatie waarin kosten een rol kunnen/moeten spelen. De professionele autonomie zal hiermee onder druk komen te staan. Zorgverzekeraars gaan de inhoud van de zorg op z’n minst mee bepalen. Ook na de discussie is het onduidelijk gebleven wat de zorgplicht nu inhoudt, wie dat moet garanderen en wat de instrumenten zijn als de kosten zoals hoe dan ook de verwachting is gaan stijgen. Beperking van het pakket en meer aanvullend, privaat verzekeren, geen verhoging van de Zorgtoeslag, eigen bijdragen? De invoering van de wet, waarvoor overigens faciliterende wetgeving zoals de Invoerings- en Aanpassingswet nog niet eens gereed is, zal een enorme administratieve chaos en onzekerheid teweeg brengen. De belastingdienst moet met 500 personen uitgebreid worden om de Zorgtoeslag te regelen. Hierom hebben wij uitstel van de invoering met een jaar bepleit, omdat niemand er klaar voor is. Juist een zo majeure omwenteling moet met alle waarborgen worden omgeven. Er zijn nog steeds veel te veel losse eindjes!

Laat ik toch maar optimistisch eindigen. Dankzij een op rationaliteit en solidariteit gebaseerde gezondheidszorg zijn heel veel Nederlanders gezond en in staat te profiteren van de kansen die het leven biedt. Zo’n gezondheidszorg moeten we niet als een kale kostenpost zien maar als een doordachte investering. De wetenschap dat, als ons vandaag iets overkomt, we met z’n allen de wil en de middelen hebben om toch morgen en daarna zo goed mogelijk in de samenleving door te functioneren, geeft ons een gerust gevoel, het voorkomt zorgen voor de dag van morgen. Dat vergroot onze levenslust en onze creativiteit. Daarom dames en heren is solidariteit juist iets van deze tijd, zeker in de zorg.