Debat Euthanasiewet, eerste termijn Agnes Kant

(Aan de orde is de behandeling van het wetsvoorstel Toetsing van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en wijziging van het Wetboek van Strafrecht en van de Wet op de lijkbezorging (Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding)

Mevrouw Kant (SP): Voorzitter! Ik heb gisterenavond op mijn e-mail een brief gekregen van de heer Baar en de heer Berg van een verpleeghuis in Rotterdam. Ik heb begrepen dat deze open brief ook gestuurd is aan beide bewindspersonen en ik wilde mijn bijdrage openen met een aantal punten uit deze brief, omdat die mij enorm aanspraken. Alleen al de manier waarop hij opgesteld is, vind ik zeer aansprekend. Het is namelijk een wilsverklaring, niet over een verzoek tot euthanasie, maar over rechten van ernstig zieken, en gericht aan de ministers van Justitie en van Volksgezondheid. Er zijn twee punten in deze brief, die in totaal tien punten bevat, die ik aan het begin van mijn voordracht u graag even wil voorleggen. Het eerste punt is: iedere burger heeft bij het verspringen van het levensperspectief, waarbij de dood onder ogen moet worden gezien, recht op met elkaar samenwerkende hulpverleners die de ernstig zieke, de naaste familie en vrienden ondersteunen om de laatste tijd als menselijk kostbare tijd te beleven. Het tweede punt, het laatste van hun uit tien punten bestaande wilsverklaring, is het volgende: iedere burger heeft recht op een overheid die verklaart zich in te spannen voor een samenleving waarin het ook menselijk goed gaat, en ernstig zieken en hulpbehoevenden zich zo veilig en ondersteund weten, dat opzettelijke levensbeëindiging een erkende uitzonderlijkheid blijft. Dat "menselijk ook goed" staat natuurlijk ook parallel voor "het gaat economisch zo goed". Ik vind het twee heel mooie punten, waarop ik graag een reactie krijg van beide bewindspersonen. Dan mijn bijdrage. Euthanasie is terecht maatschappelijk aanvaard. Mensen kunnen kiezen voor een menswaardige dood op het moment dat het leven wordt gedomineerd door pijn en er geen enkel uitzicht meer is op genezing. Het is ook heel belangrijk voor veel mensen dat zij weten dat, als het echt nodig is, zij menswaardig kunnen sterven. Als mensen in de stervensfase kiezen voor een menswaardige dood, moeten wij dat respecteren en moet ook professionele hulp kunnen worden geboden. Ik heb dan ook geen enkele moeite met de huidige euthanasieregeling, waarbij artsen een beroep kunnen doen op de noodsituatie bij uitzichtloos en ondraaglijk lijden en niet vervolgd worden indien zij zorgvuldig hebben gehandeld. Maar ik heb er wel moeite mee dat je toch ziet dat criteria langzaam maar zeker ruimer...

Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA): Ik hoor mevrouw Kant zeggen dat zij geen enkele moeite heeft met de huidige regeling en daarvoor sprak zij over de stervensfase. Is het haar bekend dat de huidige regeling zich niet beperkt tot de stervensfase?

Mevrouw Kant (SP): Als ik rustig mijn betoog kan vervolgen, zult u precies weten waar ik sta. Ik heb geen moeite met de criteria zoals die er nu zijn, maar ik heb moeite met de verruiming die in de loop der tijd aan de interpretatie van die regels wordt gegeven.

Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA): U zegt vrede te hebben met de huidige regeling zoals die wordt toegepast. De laatste twintig jaar is de facto niet meer sprake van de stervensfase.

Mevrouw Kant (SP): Daar heb ik dus wel moeite mee. Maar als u rustig luistert naar mijn betoog, zult u dat horen.

Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA): Dan constateer ik dat u geen vrede heeft met de huidige regeling. Dat moet u dan ook niet zeggen.

Mevrouw Kant (SP): Ik heb wel vrede met de huidige uitgangspunten van de regeling, maar mogelijk zijn hier en daar wat grenzen overschreden. Als u rustig luistert naar de inleiding van mijn betoog, zult u precies horen waar ik sta. Een beetje geduld graag! Ik heb er dus wel moeite mee dat de criteria van die regeling steeds ruimer worden geïnterpreteerd dan de wetgever – en daar komt het – oorspronkelijk leek te bedoelen. Het kabinetsstandpunt in 1991 inzake levensbeëindiging...

Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA): Dat "dan de wetgever bedoelde" is echt onzin. Welke wettelijke...

Mevrouw Kant (SP): Luistert u toch gewoon naar wat ik zeg!

Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA): Nee, ik wil weten welke wettelijke regeling u bedoelt.

Mevrouw Kant (SP): Ik ga een opsomming geven van het proces sinds de wetgeving van 1991, dus als u gewoon even geduld heeft...

Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA): Maar wat is dan de wetgeving? Misschien is het handig als u dat aangeeft.

Mevrouw Kant (SP): In het kabinetsstandpunt van 1991...

Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA): Dat is geen wetgeving.

Mevrouw Kant (SP): ...inzake levensbeëindiging wijst het kabinet nog op een uitspraak van de Hoge Raad uit 1988. Dit arrest stelt dat een arts voor levensbehoud moet kiezen in een niet-terminale fase van het ziekteproces waarin niet op korte termijn een verslechtering te verwachten is. Tot het Chabot-arrest van 1994 werd euthanasie toelaatbaar geacht indien er naar de mening van deskundigen sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lichamelijk lijden. Chabot hielp een 50-jarige vrouw die leed aan een psychiatrische aandoening. Fysiek was zij gezond. Hier oordeelde de Hoge Raad dat de oorzaak van het lijden niet afdoet aan de mate waarin het lijden wordt ervaren. Het kan dus ook gaan om uitzichtloos psychisch lijden. En de stervensfase wordt losgelaten. In het debat van toen heeft onze fractie gezegd dat de Hoge Raad te ver was gegaan en dat wij met deze uitspraak op een hellend vlak waren gekomen. Letterlijk heeft mijn fractie toen in dat debat gezegd: "Indien in navolging van de rechter de redenering gevolgd wordt dat voortaan de oorzaak van het lijden van de patiënt er niet meer toe doet, dan komt de arts die geconfronteerd wordt met de stervenswens van zijn patiënt voor grote problemen te staan. Indien hij geneigd is het recht op zelfbeschikking te accepteren, zal hij gauw een ondraaglijk en uitzichtloos lijden aannemen". In de uitspraak van de rechtbank in de zaak-Brongersma lijken wij nog verder weg te geraken van de oorspronkelijke interpretatie. Brongersma leed aan het leven en snakte naar het einde. Hij had het gevoel dat de dood hem vergeten had en hij vond verder leven ondraaglijk. De Haarlemse rechtbank nam als uitgangspunt de mate waarin het lijden wordt ervaren door de betrokkene zelf. Wat ondraaglijk lijden is, is een subjectieve ervaring, zo oordeelde de rechtbank. De rechter concludeert in feite dat iemand ondraaglijk kan lijden aan het leven, terwijl hij geen psychiatrische of lichamelijke aandoening heeft. De rechtbank verwijst ook naar de Schoonheim-zaak uit 1984. De Hoge Raad oordeelde in de zaak van de 95-jarige vrouw dat ondraaglijk lijden ook kan bestaan in een toenemende ontluistering van het leven.

Mevrouw Halsema (GroenLinks): Het is niet mijn idee, de zaak-Brongersma hier zo uitgebreid te bespreken. Maar nu u dat wel doet, is mijn vraag waarop u zich baseert als u zegt dat de heer Brongersma geen lichamelijke of psychische aandoeningen had.

Mevrouw Kant (SP): Het gaat er niet om of hij al of niet lichamelijke problemen had. Het gaat om de vraag, waarop is gebaseerd dat sprake was van ondraaglijk lijden, en waarom dat is losgekoppeld. In de overweging van de rechtbank staat dat het lijden van de patiënt geen directe somatische oorzaak had, terwijl hij niet in de stervensfase verkeerde. Verder staat in de conclusie dat de vraag of er ondraaglijk lijden is, niet eenduidig kan worden beantwoord. Er wordt vervolgens verwezen naar de ethicus De Beaufort, die duidelijk aangeeft dat er geen goede medische argumenten zijn om dat te bepalen, maar dat het vooral om de patiënt zelf gaat. Op basis daarvan wordt de conclusie van deze rechtbank getrokken. Ik heb de zaak redelijk bestudeerd, en ik kan niet anders zeggen dan dat met name het lijden dat door betrokkene zelf is ervaren, hierbij de doorslag heeft gegeven. Ik zie de heer Van der Vlies geruststellend knikken. Voorzitter! In de zaak-Schoonheim uit 1984 oordeelde de Hoge Raad in de zaak van een 95-jarige vrouw dat ondraaglijk lijden ook kan bestaan uit een toenemende ontluistering van het leven. Verregaande ontluistering werd door de Hoge Raad wel nog in verband gebracht met fysieke aftakeling en dus met de medische setting van het lijden. Ook in de Chabot-zaak ging de Hoge Raad nog uit van dit geestelijk lijden, dat uit een psychiatrische aandoening voortvloeide. Maar als je dit allemaal op een rijtje zet, zie je dat de scheidslijn tussen ondraaglijk lijden en mensen die de balans van het leven hebben opgemaakt en ermee willen stoppen, dunner is geworden. De Hoge Raad riep in het Chabot-arrest de rechter op, bij de beoordeling van geestelijk lijden uitzonderlijk grote behoedzaamheid te betrachten. Schalken vraagt in de Volkskrant van 7 november of dat door de rechtbank in de zaak-Brongersma wel is gebeurd. Vanwege het ontbreken van objectieve methoden kent de rechtbank doorslaggevende betekenis toe aan een subjectieve beleving van degene die naar de dood verlangt. De wens van de patiënt wordt impliciet tot uitgangspunt genomen. Schalken wijst erop dat wanneer de criteria van ondraaglijk en uitzichtloos lijden buiten het medisch domein worden getrokken, zij hun normatieve betekenis verliezen, als onderscheid tussen wat het strafrecht wel en niet toestaat. In dat geval immers leveren de criteria van de Hoge Raad bijna altijd een excuus om straffeloos aan de uitvoering van een suïcidewens mee te werken. Want sinds wanneer is ouderdom wel behandelbaar? "Is het aardse leven niet per definitie uitzichtloos, in de zin van eindig?", vraagt Schalken zich af. Ik ben het met hem eens dat wat individueel invoelbaar is, nog niet maatschappelijk verantwoord is. Ik verwijs naar een citaat uit Trouw van vanochtend. "Het kernprobleem zit niet in de logica van de jurisprudentie, maar in de ethiek. Wij willen niet oordelen over de zaak-Brongersma als individuele casus, maar wij tekenen verzet aan tegen een maatschappelijke, door jurisprudentie en wet bekrachtigde ontwikkeling die ertoe tendeert dat het hele scala van menselijk lijden, mits het door betrokkenen als ondraaglijk en uitzichtloos wordt geduid, moet uitmonden in een vraag aan de medische beroepsgroep om het bestaan te helpen beëindigen". Het zou goed zijn als het kabinet helderheid wil verschaffen waar het staat. Kan ondraaglijk en uitzichtloos lijden zonder een aanwezige ziekte grond zijn voor een rechtvaardige hulp bij zelfdoding, na aanvaarding van deze wet? Ik denk dat dat een heel cruciale vraag is. Is euthanasie of hulp bij zelfdoding een geval van duurzame levensmoeheid of voortgaande aftakeling, op grond van deze wetgeving toegestaan? Kunnen en mogen wij dit van artsen vragen? Ik denk dat er terecht veel protest vanuit deze hoek komt. Artsen vragen zich af wat de rol van de arts nog is. Als er geen sprake is van een echt medisch probleem, verliest de arts zijn legitimatie om stervenshulp te bieden. Een huisarts die lid is van de toetsingscommissie, heeft zelf ook bejaarden in zijn praktijk die het leven geen feest meer vinden, zo heb ik in een van de media gelezen. Maar, zo merkt hij op, dat betekent niet dat ik ze dood moet maken. Je moet als arts echt met de rug tegen de muur staan voordat je dat doet. Ik denk dat dat bij Brongersma niet het geval was. Tot zover die huisarts. Ik geef dit citaat om aan te geven hoe deze discussie onder artsen leeft. De voorzitter van de KNMG ziet ook grote gevolgen voor zijn leden als euthanasie vanwege levensmoeheid wordt geaccepteerd. Het spookbeeld is: de patiënt vraagt en de arts draait. Zo gaat het niet in de praktijk, maar ik geef aan hoe dit onder artsen leeft. Artsen moeten geen doorgeefluik worden. Zij moeten op basis van wetenschappelijk verantwoord inzicht gezondheidszorg bieden en niet gereduceerd worden tot een loket van middelen voor zelfdoding. Ik wil graag een reactie van de bewindslieden op deze reacties uit de artsenwereld. Naarmate het criterium "ondraaglijk en uitzichtloos lijden" ruimer wordt geïnterpreteerd, komt het verzoek van de patiënt meer centraal te staan en verdwijnt het medisch-professioneel oordeel meer naar de achtergrond. Dat voert ons in de richting van de erkenning van wat de Vereniging voor vrijwillige euthanasie de ultieme zelfbeschikking noemt. Met het beroep op de autonomie van de mens wordt als vanzelfsprekend verdedigd dat de mens het recht heeft zelf het moment van levensbeëindiging te bepalen. Maar zelfbeschikking kun je niet los zien van de omstandigheden, van de sociale leefomgeving. Uiteraard is het je eigen vrijheid om te bepalen of je dood wilt. Dat kan een ander niet bepalen. In hoeverre zal deze wens echter voortkomen uit pure autonomie en in hoeverre zal deze mogelijk, grotendeels of geheel onbewust, worden ingegeven door een gevoel van overbodigheid of eenzaamheid?

Mevrouw Halsema (GroenLinks): Ik moet eerlijk gezegd bekennen dat ik het standpunt van de SP ten opzichte van zelfbeschikking nooit heb begrepen. U zegt dat de mens zelf moet kunnen beschikken, maar dat het niet los kan worden gezien van omstandigheden. Wie moet dan oordelen als in bepaalde omstandigheden de mens niet zelf kan beschikken? Voor klein christelijk is dat duidelijk: daar is God. Die kan het voor u echter niet zijn. Wie is het voor u dan wel? De staat?

Mevrouw Kant (SP): Met die laatste toevoeging kan ik niets. Een mens is uiteraard autonoom, in die zin dat hij zelf kiest wat hij wil. Bij dit soort vraagstukken kun je echter niet zeggen: iemand wil dat en that’s it. Er is uiteraard altijd de vrije wil van een persoon, maar ik kan en wil dat niet los zien van de omstandigheden waarin die keuze is gemaakt. Als ik een discussie wil voeren over dit onderwerp, dan zal ik te allen tijde de discussie voeren over die omstandigheden, de sociale omstandigheden en de leefomgeving.

Mevrouw Halsema (GroenLinks): Wie moet in het individuele geval oordelen over de betekenis van die omstandigheden? Nogmaals, klein christelijk heeft daarop een duidelijk antwoord, maar wie moet dat bij u zijn? Wiens oordeel is meer waard dan het oordeel van het individu zelf?

Mevrouw Kant (SP): Ik probeer juist aan te geven dat wij het hier niet over een individueel oordeel hebben en dat dat niet het einde van de discussie is. Deze materie is zeer complex en ingewikkeld. Een mens is, mag ik hopen, nooit alleen. De autonomie van een mens raakt altijd aan de autonomie van een ander, van een arts, van de levenspartner, van de kinderen. Daarom heb ik zo’n moeite met het woord "zelfbeschikking" in deze discussie. Er is zoveel meer.

Mevrouw Halsema (GroenLinks): Er is inderdaad veel tussen hemel en aarde, maar daar gaat het niet om. Het gaat erom dat zelfbeschikking een uitermate belangrijk beginsel is voor alle niet-christelijke partijen en volgens mij ook voor u. U verwerpt dat ook niet. Er is geen hogere macht, dus dat betekent dat de mens uiteindelijk over zichzelf mag beslissen. Nu zegt u echter: maar toch weer niet helemaal en in sommige omstandigheden moeten anderen beslissen. Als dat voor u als niet-christelijke partij God niet is, wie is het dan wel? Dan kom ik bij niets anders dan dat u de staat belangrijker vindt dan de mogelijkheid van zelfbeschikking door een individu.

Mevrouw Kant (SP): Ik begin een beetje moeite te krijgen met de manier waarop mevrouw Halsema af en toe de woorden van een ander interpreteert. Zij heeft nu drie keer het woord "staat" gebruikt, terwijl ik dat niet een keer heb gebruikt.

Mevrouw Halsema (GroenLinks): Ik heb het vragenderwijs gedaan. Als u vindt dat niet de mens zelf mag beschikken en er ook geen god is die voor hem beschikt, wie beschikt dan wel?

Mevrouw Kant (SP): Ik heb proberen aan te geven dat het altijd ieders eigen vrijheid is om te bepalen of hij al dan niet dood wil. Als u goed geluisterd had, dan had u dat gehoord. Maar vandaag hebben we het over euthanasie, hulp bij zelfdoding. Mensen beslissen uiteindelijk zelf, maar er zijn heel veel mensen omheen die betrokken zijn bij de vraag of euthanasie hier al dan niet gewenst is, zodat je het niet alleen over autonomie maar over veel meer hebt. In wat voor omstandigheden maakt iemand die keuze? Hoe vrij is iemand in die keuze? Wat is de leefomgeving waarin die keuze wordt gemaakt? Ik heb in het begin van mijn betoog duidelijk gemaakt dat mensen, als ze willen kiezen voor een menswaardige dood, daar uiteindelijk voor mogen kiezen. Ik kan dat alleen niet los zien van de omgeving, alleen in het licht van de zelfbeschikking. Dat is de opmerking die ik daar nu over wil maken. Voorzitter! Iedereen zal bevestigen dat we alles op alles moeten zetten om mensen die lijden aan het leven, een uitweg voor dit lijden te bieden in plaats van een uitweg voor het leven. Ik denk dat iedereen dat vindt. Maar als we nu eens heel eerlijk in de spiegel van onze maatschappij kijken – dat punt wil ik maken, mevrouw Halsema – zetten we dan wel alles op alles voor die mensen die lijden? De vraag naar euthanasie kan naar mijn mening niet los gezien worden van de kwaliteit van de samenleving, de zorg, de woon- en leefsituatie van ouderen. Is het vreemd dat ouderen met de huidige verpleeghuiszorg, waar velen van hen nog steeds niet voldoende zorg krijgen en als enige privacy een bed en een nachtkastje hebben, angst hebben voor de oude dag? Is het vreemd dat men in een maatschappij waar jong en productief als het hoogste goed wordt gezien, de ouderdom negatieve aspecten toekent en het verlies van onafhankelijkheid en verstand als ontluistering beleeft? Desgevraagd zal iedereen het er hartgrondig over eens zijn dat de tekortschietende zorg nooit mag meespelen bij de vraag om euthanasie. Maar hoe kunnen we dat bij de huidige maatschappelijke, overigens ongewenste werkelijkheid van tekortschietende zorg die niemand kan ontkennen, uitsluiten? Zelfs de minister gaf in het wetgevingsoverleg dat we hierover hadden aan dat je dit niet kunt uitsluiten. Ook mevrouw Sorgdrager wees hier als voorzitter van een toetsingscommissie op. In Trouw van een jaar geleden zei zij: Soms zien we in de toetsingscommissies een dossier waarbij het vermoeden rijst dat er om euthanasie is gevraagd omdat er niets anders is, omdat het ziekenhuis de patiënt naar huis stuurt met de mededeling dat er niets meer gedaan kan worden en er vervolgens op korte termijn geen thuiszorg en geen bed in een verpleeghuis is. Ik weet ook niet zeker of er geen euthanasiegevallen zijn waarbij om euthanasie wordt gevraagd omdat de patiënt het gevoel heeft dat hij de omgeving tot last is. Dat is een citaat van een voorzitter van een toetsingscommissie die daar dus ervaring mee heeft. Ik vind dat nogal wat. Ik wil hier graag een reactie op hebben van de bewindslieden. Voorzitter! Ik twijfel geenszins aan de integriteit van artsen, maar ook zij worden soms geconfronteerd met die tekorten in de zorg. Zij kunnen daarbij in een uiterst moeilijke situatie komen. Ik wil een voorbeeld geven van een arts die ik daarover gesproken heb en die zo’n situatie heeft meegemaakt. Hij werd geconfronteerd met een verzoek om euthanasie. Hij onderzoekt dan natuurlijk alle alternatieven. Een alternatief was 24 uur thuiszorg, maar dat was niet voorhanden. Dat kon hij deze patiënt dus niet bieden. De patiënt persisteerde bij de vraag om euthanasie. De arts wist niet of de patiënt, als de zorg er wel 24 uur had kunnen zijn, bij zijn vraag om euthanasie zou persisteren. Wat moet je als arts in zo’n situatie doen? Ik veroordeel de arts niet die in zo’n situatie beslist om in deze erbarmelijke toestand de patiënt uit zijn lijden te verlossen, als hij daarom vraagt. De arts kan de patiënt op dat moment ook geen echte keuze bieden. Het feit dat we met het probleem van een tekort aan zorg te maken hebben, plaatst ook de artsen voor soms heel moeilijke dilemma’s. Ik wil hier nogmaals Koerselman citeren: Het einde van onze gang langs het hellend vlak kan slechts bereikt worden door betere uitvoering van wat eigenlijk vanzelfsprekend zou moeten zijn: een betere behandeling, een betere indicatie van de behandeling, een betere zorg. Een verpleeghuisarts zei het als volgt: de standaard in de zorg loopt niet gelijk met de standaard in de samenleving en de discussie over euthanasie loopt hierop vooruit. Hij vergeleek het met een brand. De nooduitgang en de procedures zijn goed geregeld, maar voor het blussen van de brand zijn er soms nog steeds te weinig mogelijkheden. Voorzitter! Behalve dat er sprake moet zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, moet de arts met de patiënt tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijk andere oplossing was. Volgens de bewindslieden kan euthanasie alleen plaatsvinden in de context van goede palliatieve zorg. De ervaring van veel artsen is dat de euthanasievraag vaak voortkomt uit angst voor pijn, vervelende complicaties, voor het sterven zelf of juist angst dat het leven en lijden onnodig lang gerekt worden. Deze angst kan meestal worden weggenomen door goede palliatieve zorg, door het besef dat je op het cruciale moment niet in de steek gelaten wordt. Met specialistische palliatieve zorg is tegenwoordig veel mogelijk, zodat mensen ook zonder actieve levensbeëindiging rustig en menswaardig kunnen sterven. Zo meldde een hospice-arts mij dat een kwart van de duizend patiënten die er de afgelopen jaren waren behandeld en verzorgd, binnenkwam met een euthanasiewens en dat slechts enkelen daarin persisteerden. Ook het Nederlands platform voor palliatieve zorg stelt dat goede palliatieve zorg het aantal euthanasieverzoeken doet afnemen. Er zijn echter nog steeds te weinig deskundigen en de deskundigheid is te weinig verspreid, bijvoorbeeld onder huisartsen. Natuurlijk is iemand vrij om te kiezen voor euthanasie, maar pas als wij kunnen garanderen dat iedereen tot het allerlaatste moment goede en deskundige zorg een aandacht geboden kan worden, kan er echt sprake zijn van een weloverwogen vrije keuze. Van uitzichtloos lijden is volgens de jurisprudentie geen sprake als de patiënt een reëel behandelingsperspectief afwijst. Maar het dilemma is de vraag wanneer er sprake is van een reëel behandelingsperspectief. Volgens de bewindslieden is er sprake van uitzichtloosheid indien naar verantwoord medisch inzicht vaststaat dat genezing van de patiënt niet mogelijk is. In dat geval ontbreekt een reëel behandelingsperspectief. Verdere verzorging en behandeling zullen dan uitsluitend zijn gericht op het voorkomen en verlichten van het lijden. Volgens de bewindslieden is deze palliatieve zorg niet het reële alternatief waar de Hoge Raad naar verwees. Indien de patiënt palliatieve zorg afwijst, staat deze afwijzing dan ook inwilliging van een verzoek om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding niet in de weg, aldus de bewindslieden. Voorzitter! Ik vind dit een heel moeilijk punt. In welke mate wordt de keuze van de patiënt ingegeven door pijn of door het lijden van dat moment? Als deze pijn of het andere lijden wordt weggenomen, zou zijn keuze dan niet een andere kunnen zijn? Is het wel echt een vrije keuze als niet eerst dat lijden wordt weggenomen of verlicht? Ik vind dit heel moeilijk. Hoogleraar medische ethiek Den Hartog noemt in Medisch Contact de opvatting van het kabinet op dit punt inconsequent. Immers, de reden waarom wij de arts toestaan om inbreuk te maken op het onvervreemdbare recht op leven van de patiënt, is niet dat deze ziek is, maar dat hij ondraaglijk lijdt onder de ziekte. Wanneer niet de ziekte kan worden bestreden, maar wel de ondraaglijkheid van het lijden kan worden opgeheven, kan zo’n inbreuk dus nog steeds niet gerechtvaardigd worden. Waarom zou je iemand doden om hem te verlossen van een voortdurende hevige pijn als die pijn ook effectief op andere manieren is te bestrijden? Ook in dat geval wordt het verzoek kennelijk door andere motieven ingegeven dan door het lijden en gebruikt de patiënt zijn lijden om het verzoek ingewilligd te krijgen. Ik krijg graag een reactie van de bewindspersonen op deze stelling van medisch-ethisch hoogleraar Den Hartog. Voorzitter! NU’91 heeft meerdere malen aandacht gevraagd voor de positie van de verpleegkundigen bij euthanasie. In de praktijk kunnen verpleegkundigen daarbij intensief betrokken worden. Wat vinden de bewindspersonen van het verzoek van NU’91 om raadpleging van verpleegkundigen als wettelijke eis op te nemen en om hen zelf verslag te laten doen voor de toetsingscommissie? Iedereen is het er wel over eens dat verpleegkundigen niet verplicht mogen worden, mee te werken, maar men is het er niet over eens, of dit wel voldoende is geregeld. Er lijkt mij niets op tegen om ook hiervoor een aparte bepaling op te nemen. Ook het opnemen van verpleegkundigen in de regionale toetsingscommissie lijkt mij een goed idee. Ik krijg hierop graag een reactie. Ik kom bij de wilsverklaring. In deze wet wordt vastgelegd dat eerder opgetekende wilsverklaringen dezelfde status krijgen als concrete verzoeken om euthanasie. De arts kan deze dan beschouwen als overeenkomend met de wil van de patiënt. Hiermee wordt het mogelijk om verzoeken van zogeheten wilsonbekwamen in te willigen als zij beschikken over een wilsverklaring. In de meeste gevallen zal het gaan om demente ouderen. Op het moment dat zij niet meer in staat zijn om hun wil te uiten, mag een arts een doorslaggevende betekenis hechten aan een door diezelfde persoon in het verleden ooit afgegeven verklaring. Dit zal moeilijke vragen opwerpen. Wanneer is het zover als iemand bedoelde? Kan iemand als gevolg van dementie een andere persoon worden dan de persoon die de wilsverklaring heeft opgesteld? Blijkt uit ervaring bovendien niet dat mensen vaak meer lijden en afhankelijkheid aan lijken te kunnen dan zij oorspronkelijk gedacht hadden? Is het wel mogelijk om op dit moment te willen dat er op een ander moment niet naar je wil geluisterd wordt en dat artsen zo’n eerdere wil uitvoeren? Wil je me doen sterven als het zover is, ook al kan ik het niet meer aangeven? Ook al lijk ik niet te lijden, wil je me dan toch doen sterven? Dit zijn moeilijke vragen en zij doen mij denken aan een zin uit een boek van Robert Musil, die ik ooit iemand hoorde citeren: "...waarin het heden een toekomst tracht te beheersen, die het niet meer kon beleven". Ook Den Hartog, de professor medische ethiek die ik al aanhaalde, vraagt zich af of het wel mogelijk is om een categorisch verzoek van een patiënt die zich in een noodsituatie bevindt die hij als onhoudbaar ervaart, op één lijn te stellen met een conditioneel verzoek van de patiënt met betrekking tot een situatie die zich in de toekomst kan voordoen en die hij nu geneigd is als onacceptabel te beschouwen. Kan een verzoek van dit laatste type wel voldoende geïnformeerd en dus weloverwogen zijn? Hoe kan de consulent dan achteraf nog toetsen? Kan het echt de bedoeling zijn om in te gaan op een verzoek om euthanasie als er sprake is van een weloverwogen verzoek en van ondraaglijk uitzichtloos lijden, terwijl het verzoek niet door het lijden is gemotiveerd? Over deze vragen is volgens Den Hartog nog nooit eerder nagedacht. Als het verzoek niet door het lijden is gemotiveerd, rijst er automatisch twijfel over de weloverwogenheid en de vrijwilligheid van het verzoek of aan de ondraaglijkheid van het lijden. Is euthanasie dan inderdaad gerechtvaardigd? Kan dementie als zodanig, zonder bijkomende aandoening, beoordeeld worden als een situatie van ondraaglijk uitzichtloos lijden?

De heer Dittrich (D66): Wat bedoelt mevrouw Kant met de vraag of de consulent wel achteraf kan oordelen? Ik begrijp niet wat zij met "achteraf" bedoelt. De consulent moet immers oordelen terwijl de patiënt nog in leven is.

Mevrouw Kant (SP): Ja, maar ik neem aan dat de consulent toetst aan de zorgvuldigheidseisen. Bij een aantal zorgvuldigheidseisen heb ik twijfels of de behandelend arts of de vaste arts zich daarover een oordeel kan vormen: is het weloverwogen en is dit wat de patiënt destijds in de wilsverklaring heeft willen optekenen? Voor een consulent is het natuurlijk vrijwel helemaal onmogelijk zich daar een oordeel over te vormen. Kan dementie als zodanig, zonder bijkomende aandoeningen, beoordeeld worden als een situatie van ondraaglijk en uitzichtloos lijden? Kan de dementerende zelf lijden onder haar dementie? Het fundamentele probleem lijkt te zijn dat de situatie die de betrokkene vooraf als ontluisterend en onwenselijk waardeert, wanneer deze zich voordoet door de patiënt zelf doorgaans waarschijnlijk niet meer als zodanig wordt ervaren. Van ondraaglijk lijden zal dan ook meestal geen sprake kunnen zijn. Als de familie euthanasie aan de orde stelt, merkte een verpleeghuisarts op, is dit meestal omdat hun beeld van hoe vader of moeder vroeger was, beschadigd is geraakt. Zij kunnen daar geen vrede mee hebben. Van de betrokkene zelf hoor ik nooit uitspraken als "van mij hoeft het niet meer" of "maak er een eind aan", aldus de verpleeghuisarts. Dit zijn situaties in de praktijk. Veel verpleeghuisartsen maken zich zorgen over de gevolgen van het in de wet opnemen van deze wilsverklaringen. Ook zij wijzen erop dat niet vastgesteld kan worden dat dementie lijden betekent. Zij zijn niet van plan om op grond van een aanwezige wilsverklaring het leven van gezonde demente ouderen te beëindigen. De bewindslieden hebben duidelijk gemaakt dat dit ook niet de bedoeling is. Dementie op zich is niet voldoende voor ondraaglijk lijden, zo heb ik begrepen. Tijdens het wetgevingsoverleg werd mij ook duidelijk dat er andere fracties zijn die dit eventueel wel mogelijk willen maken. Ik hoop dat zij allemaal gekeken hebben naar de ook door mevrouw Ross genoemde reportage van Heilig vuur van enkele weken geleden, over de heer en mevrouw Langezaal. Mevrouw had vijf jaar geleden een wilsverklaring opgesteld. Als zij dement werd, moest de ander haar leven beëindigen, had zij samen met haar man bepaald. Nu is zij dement. "Ik heb geen contact met haar. Ik kan niet voelen hoe mijn vrouw zich voelt. Ik kan moeilijk vragen: Ans, wil je dood of wil je nog verder?", aldus haar man. De arts doet nog een poging: "Mevrouw Langezaal, u krijgt nog een kopje koffie en als ik daar een tabletje in doe, gaat u slapen en dan wordt u nooit meer wakker". Zij keek hem verbaasd aan en met grote ogen. "Dan ga ik dood?", vroeg zij. "Ja", zei de arts, "dat wilt u toch"? "Nee", antwoordde de demente vrouw. En haar man zei: "Einde verhaal, daar zit je dan". Het geeft de dilemma’s aan van de wilsverklaring. Het zou goed zijn als deze week duidelijk wordt dat die wilsverklaringen niet bedoeld zijn om de dokter te machtigen tot euthanasie in een vergevorderd stadium van bijvoorbeeld dementie. Indien men euthanasie in het geval van dementie mogelijk maakt, zou men de koppeling met uitzichtloos en ondraaglijk lijden loslaten en het autonomiebeginsel van doorslaggevende betekenis laten zijn. Daar komt bij dat van een weloverwogen en duurzaam verzoek geen sprake kan zijn, zoals dezelfde wet voorschrijft. Buiten dat vrees ik dat het opnemen van wilsverklaringen in een wet vooral ook problemen zal opleveren. Hoe moet men duidelijk maken aan mensen dat zij aan de wilsverklaring niet te veel betekenis moeten hechten, terwijl de wet in principe betekenis hecht aan wilsverklaringen? Het moge duidelijk zijn dat ik om deze redenen op dit punt een amendement heb ingediend om de wilsverklaringen niet in de wet op te nemen. Dat wil niet zeggen dat ik ze helemaal niet van waarde vind. Ik vind het echter een onjuiste gang van zaken dat zij in de wet opgenomen worden.

De heer Dittrich (D66): Mevrouw Kant zegt dat zij niet in de wet opgenomen moeten worden. Zij hecht er echter wel enige waarde aan. Wat bedoelt zij daarmee? Kan op basis van een wilsverklaring, ook als die niet in de wet geregeld is, toch euthanasie plaatsvinden?

Mevrouw Kant (SP): Ik bedoel daarmee te zeggen mij best voor te kunnen stellen dat mensen er behoefte aan hebben om bepaalde dingen op papier te zetten. Ik wil het niet zien als een wilsverklaring, over wat mensen willen dat er gebeurt, maar meer als een zorgverklaring. Mensen hebben er behoefte aan, ook in de communicatie met hun omgeving en hun artsen, duidelijk te maken hoe men tegen zaken aan kijkt in een situatie van afhankelijkheid. Wij moeten mensen echter niet de indruk geven of de suggestie doen dat dit ertoe kan leiden dat een verzoek tot euthanasie in bepaalde situaties te allen tijde toegepast kan worden. Dat mensen erover nadenken en iets op papier zetten, meer als zorgverklaring, daarvan kan ik mij de waarde voor de maatschappelijke omgeving voorstellen. Het opnemen van een wilsverklaring in de wet als zijnde een verzoek, dat moeten wij niet doen. Voorzitter! Alvorens men wilsverklaringen in de wet wil opnemen, lijkt het mij goed als er op zijn minst inzicht bestaat in de redenen waarom mensen een wilsverklaring schrijven. Ik kan daar de sociale waarde van inzien. Waarom doen mensen het eigenlijk? Ik ben daar buitengewoon in geïnteresseerd. Ik zou daar als wetgever, alvorens over te gaan tot het maken van een wet, ook veel meer van willen weten. Welk deel van een wilsverklaring is gebaseerd op angst? Welk deel is echt een wens? Is de angst terecht en op welke kennis en ervaring is die angst gebaseerd? Zijn de bewindslieden bereid, hier onderzoek naar te doen? Wat is de grondslag van een wilsverklaring? Waarop baseren mensen dat? Voorzitter! Euthanasie is onomkeerbaar. Het zwaartepunt van de toetsingsprocedure dient dan ook zoveel mogelijk vooraf te liggen. In die zin voorziet het project van de KNMP, Steun en consultatie bij euthanasie Nederland, SCEN, in een grote behoefte. Het project zal naar verwachting van de KNMG voor de zomer van het jaar 2001 operationeel zijn in 17 van de 23 huisartsdistricten. Kan de regering er alles aan doen om dit zo snel mogelijk in alle 23 districten te realiseren? De vanuit het ministerie verstrekte subsidie eindigt vooralsnog in het jaar 2003. De KNMG dringt, ter voorkoming van het potentiële afbreukrisico, aan op financiële garanties van de minister op korte termijn. Geeft het kabinet hieraan gehoor? In België wordt ook een verplichte voorafgaande palliatieve consultatie bepleit. Ook daar is men dus aan het denken over regelingen rond dit moeilijke maatschappelijke thema. Het gaat om verplichte consultatie van zogenaamde palliatieve supportteams voor arts en patiënt, voordat arts en patiënt hun beslissing nemen en een collega-arts wordt geraadpleegd, omdat de meeste euthanasievragen hulpvragen zijn die een gebrek aan palliatieve zorg maskeren, blijkend uit het feit dat goede palliatieve zorg verzoeken kan wegnemen, omdat de palliatieve deskundigheid van de gemiddelde arts en afdeling op dit moment in mijn ogen onvoldoende is, en omdat de huisarts nooit specialist kan zijn in palliatieve zorg. Met zo’n consultatie zou een soort filter in de hele euthanasieprocedure kunnen worden ingebouwd, om te vermijden dat mensen om oneigenlijke redenen of in situaties waarin er wel een andere redelijke oplossing is, vragen om euthanasie. In het algemeen zien SCEN-artsen de patiënt in een te laat stadium om nog echt behulpzaam te kunnen zijn bij het regelen van goede palliatieve zorg. Op basis van een driedaagse SCEN-opleiding beschikken SCEN-artsen niet over de vereiste kennis en ervaring om gespecialiseerd palliatieve adviezen te verstrekken. Hun betrokkenheid bij de euthanasieprocedure maakt bovendien, dat hun advies vaak te laat komt om eventuele palliatieve adviezen nog een kans te kunnen geven. Goede redenen dus, lijkt mij, om in Nederland een wijdvertakt netwerk van supportteams op te zetten en deze georganiseerde palliatieve zorg te betrekken bij de euthanasieprocedure. Ik krijg graag een reactie van de minister hierop. Een belangrijk pluspunt van het wetsvoorstel vind ik, dat euthanasie toch nog steeds strafbaar is. Tegelijk echter wordt bepaald dat de arts die voldoet aan de in de wet vastgelegde zorgvuldigheidseisen, niet meer strafbaar is. De toetsingscommissies gaan nu beslissen of een arts zorgvuldig heeft gehandeld. Alleen indien dat niet het geval is, wordt het aan het openbaar ministerie gemeld. Ik heb moeite met de snelheid waarmee dit wordt geregeld. In 1994 nog zei het kabinet in een reactie op de gevolgen van het arrest-Chabot voor het vervolgingsbeleid: "Voor alle genoemde situaties geldt dat een verantwoorde beoordeling uitsluitend kan plaatsvinden door een zorgvuldige toetsing door het openbaar ministerie van de gemelde gevallen". Waarom dan nu die verandering? Graag een toelichting hierop. Deze verandering lijkt voornamelijk ingegeven te zijn door hetgeen men de doelstelling van het wetsvoorstel noemt: het vergroten van de meldingsbereidheid van artsen. Deze meldingsbereidheid zou ook vergroot worden door het instellen van toetsingscommissies die een zwaarwegend advies geven aan het openbaar ministerie, zo was de verwachting. Deze commissies zijn echter pas eind 1998 ingesteld. Het effect hiervan is dan toch nog niet duidelijk? Het lijkt mij verstandig om eerst het effect van het instellen van deze toetsingscommissies af te wachten voordat wij weer een nieuwe stap zetten. Het is de vraag of wij op de goede weg zijn door het openbaar ministerie weer een stapje verder weg te zetten. Beoordeling door het openbaar ministerie en de rechter is objectiever, hoe je het ook wendt of keert, en het openbaar ministerie moet in principe toch de wet handhaven. In feite weten wij bijzonder weinig over de langetermijneffecten van euthanasie: cultureel, sociologisch en psychologisch, voor de nabestaanden. Dr. Zylic heeft mij in een gesprek verteld dat hij een verzoek heeft gedaan om hier onderzoek naar te laten doen. Hij is hiermee ook op het ministerie geweest, zo heb ik begrepen. Waarom wordt hier niet op ingegaan? Dit lijkt mij toch wel gewenst, want zo’n onderzoek kan van belang zijn voor de vraag, welke gevolgen het heeft voor de maatschappij indien euthanasie breder zal worden toegepast. Wat zal het bijvoorbeeld voor gevolgen hebben voor de verbondenheid tussen mensen en voor de rouwverwerking? Utopia is meestal iets waar mensen naar streven, wat zij als ideaal zien. Dat is echter niet altijd zo, tenminste niet als het gaat om Utopia van Thomas More. In dat boek wordt in mijn ogen een schrikbeeld van euthanasie beschreven: ongeneeslijk zieken die door de overheid worden aangespoord om een einde aan hun leven te maken. Ik citeer uit Utopia van Thomas More: "Zie het onder ogen, u zult nooit meer in staat zijn een normaal leven te leiden, u bent alleen uzelf en anderen tot last. Omdat uw leven louter ellende is, zou u niet moeten aarzelen te sterven. Stem toe en wij zullen u uit de martelingen verlossen". Zo’n vijf eeuwen later ziet gelukkig niemand dat meer als utopie. In mijn ogen is de verruiming van euthanasie toch een hellend vlak, met inderdaad mogelijk aan het eind het recht op levensbeëindiging. Het gaat mij hoe dan ook te snel. Verschillende maatschappelijke ontwikkelingen gaan volgens mij in ongelijke snelheden en dat is niet zonder maatschappelijk gevaar. De welvaartstijging, de vergroting van de individualisering, de stijging van de algemene levensstandaard gaan snel. Wij zijn welvarender dan ooit, maar de standaard van de zorg en de aandacht voor leefomstandigheden van veel ouderen blijven hier ver bij achter. Sterker nog, de zorg is behoorlijk achterop geraakt en vaak verre van menswaardig. Stelt u zich een maatschappij voor waarin sprake is van een recht op levensbeëindiging, maar geen garantie of recht op een menswaardige zorg. Vandaar mijn bezorgdheid. Met een beroep op de autonomie of op het zelfbeschikkingsrecht van de mens wordt als vanzelfsprekend verdedigd dat de mens het recht heeft om zelf het moment van levensbeëindiging te bepalen. Gezien het voorgaande deel ik die mening niet. Ik bepleit grote terughoudendheid bij de verdere verruiming van de mogelijkheden van de toepassing van euthanasie. Er kan natuurlijk altijd alle begrip zijn voor bepaalde individuele situaties en beslissingen. Dat heb ik ook. Maar het gaat erom dat de wetgever zich moet realiseren dat, indien het begrip voor die ene situatie leidt tot algemeen beleid, mogelijk een ontwikkeling op gang wordt gebracht die ongewenst is. De overheid heeft in samenspraak met de samenleving de taak om de norm te stellen waarbinnen euthanasie aanvaardbaar is. Wat mij betreft moet de vraag of sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, uitgangspunt blijven. Anderzijds moeten wij de morele plicht erkennen om de samenleving zo in te richten dat voor iedereen een menswaardig leven mogelijk wordt en euthanasie geen normale optie is.