Interview met Jim van Os: 'GGZ is handel in diagnoses geworden'

Jim van Os

Er heerst chaos in de geestelijke gezondheidszorg, zegt hoogleraar psychiatrie Jim van Os. ‘Van alle kosten in de ggz zit tussen de 30 en 40 procent in de overhead.’ Hij acht de tijd rijp voor een parlementaire enquête. ‘Het hele systeem moet op de schop. Waar hoort de ggz thuis? Niet bij de zorgverzekeraars. De gezondheidszorg is een publieke zaak.’

Zijn vader zat in een Jappenkamp. ‘Hij overleefde de ontberingen en had na terugkomst in Nederland nog maar één doel: rijkdom verwerven, om zo nooit meer slachtoffer te worden. Mijn vader slaagde in zijn opzet, maar of hij ook echt gelukkig was, betwijfel ik ten zeerste. Gelukkig worden mensen van samenwerken, van samen streven naar een hoger doel, van gelijkheid en gelijkwaardigheid in alle lagen van de bevolking.’

Professor Jim van Os, gerenommeerd psychiater en onderzoeker, internationaal bekend van baanbrekende publicaties, breekt een lans voor solidariteit en verbinding. ‘Die ­discussies moeten mondiaal worden gevoerd.’ Chronische ongelijkheid is funest voor een samenleving. ‘Helaas dreigt die ongelijkheid nog verder toe te nemen. Een maatschappij bloeit bij verbondenheid, maar wij laten ons leiden door angst.’ 

Als Jim van Os spreekt over armoede in ons eigen land, laat hij het bestaansminimum buiten beschouwing. ‘Ik bedoel de relatieve armoede, de praktijk van permanente geldnood waar je dagelijks mee worstelt. Daar wordt een mens ongelukkig van. Ook als je niet tot de categorie onder het bestaansminimum behoort, word je er voortdurend aan herinnerd en dat voelt niet lekker. Maatschappelijke ongelijkheid is meer dan armoede alleen. Het gaat ook over uitsluiten en niet mee kunnen doen. Die ongelijkheid treft niet alleen de direct betrokkenen, maar ook degenen zonder financiële problemen. Degenen die een fatsoenlijk inkomen hebben. Hun op het eerste gezicht zorgeloze leven wordt erdoor verzuurd.’

Het valt hem op dat in landen zonder enige sociale zekerheid meer solidariteit bestaat, dat er sprake is van een grotere gemeenschapszin als iedereen arm is. ‘Je voelt je nog ongelukkiger als jij in een groep de enige bent die in armoede verkeert. Bij ons is alles geregeld met een collectief systeem, iets wat in de Verenigde Staten ontbreekt. Daar is het ieder voor zich, terwijl juist de vrijgevigheid groter is dan bij ons. De Amerikanen zijn veel eerder geneigd een zwerver iets toe te stoppen of aan een goed doel te geven.’

Jim van Os kraakt een harde noot over de publieke sector. ‘De publieke sector moet de samenleving dienen. Het is bizar dat er door personen in de top miljoenen worden verdiend. Salarissen en bonussen lopen uit de klauwen en daarmee wordt een aanslag gepleegd op de collectieve spirituele gezondheid. De saamhorigheid krijgt er klap op klap door. Ook – of juist – iemand die een publieke functie vervult, moet solidair zijn.’

Hij plaatst de stand van zaken in een breder perspectief. ‘Het werkelijke probleem is de wereld die wij voor onze kinderen achter­laten. De sociale omstandigheden, het milieu, daar moeten we aan werken. In het besef dat je niet alles, maar wel veel op kunt lossen. Het is een proces dat geduld en aandacht vergt en wat mij betreft is het progressief gedachtegoed daarbij de leidraad. Religie draagt er volgens mij niets aan bij. Ik bedoel de georganiseerde religie, niet spiritualiteit. De psychiatrie is verbonden met sociale ontwikkelingen, psychisch lijden staat vaak in nauw verband met de omgeving.’

Van alle rond de 500.000 bijstands­gerechtigden ontvangt een derde psychische zorg. Bijna 60 procent van alle kosten in de geestelijke gezondheidszorg komt voor rekening van mensen met een uit­kering, toont recent onderzoek aan.

‘Als je langdurig worstelt met psychische klachten, beland je uiteindelijk vanzelf in de bijstand en omgekeerd loop je aanmerkelijk meer risico op een psychische stoornis als je in de bijstand terechtkomt. Dat ervaar je immers als sociale uitsluiting. Het rigide beleid van het UWV versterkt die tendens. Al te vaak weigert het UWV mensen met een psychische problematiek een uitkering volgens de ziektewet, terwijl ze daar wel voor in aanmerking komen. Het gevolg is dat ze de bijstand in worden geduwd en zie daar nog maar eens uit te komen. Gedwongen solliciteren, of een tegenprestatie leveren, werkt dan averechts. Voordat iemand weer aan het werk kan, moet hij eerst genezen. Ook als er sprake is van psychische problemen.’

Werk zou de kans op een depressie ­verkleinen. Staatssecretaris Klijnsma van Sociale Zaken maakt de komende twee jaar 3,5 miljoen euro vrij voor het naar werk begeleiden van mensen met psychische aandoeningen, in een samen­werkingsverband van ggz-instellingen, ­
de gemeenten, werkgevers en het UWV.
Jij verwacht hier weinig heil van.

‘Op deze manier bestrijd je alleen de symptomen. De organisaties gaan door met waar ze mee bezig waren en er komt alleen nog maar meer bureaucratie bij. Ik voel veel meer voor een radicale ommezwaai, voor een ander systeem waarin de ggz, de sociale diensten, het UWV en de eerstelijnszorg worden geïntegreerd. De kans dat er veel beter wordt samengewerkt, zal dan aanmerkelijk groter zijn. We moeten de samenhang niet uit het oog verliezen.’

Moet een maatschappij accepteren dat er altijd mensen zullen zijn die gewoon nooit ‘mee kunnen doen’ om zich vervolgens over hen te ontfermen?

‘Absoluut. Dat is ook een teken van beschaving. Zoals het ook geweldig zou zijn als we ervaringsdeskundigen die werkloos thuis zitten inschakelen in de zorg- en hulpverlening. Mensen die psychisch hebben geleden, en dat gedurende een langere ­periode, zijn heel bijzonder. Hoe hebben zij het overleefd? Waar haalden ze de kracht vandaan om er ten langen leste uit te komen? Wij kunnen profiteren van hun gevoeligheid en kwetsbaarheid en natuurlijk van hun inzichten. Ik geloof in samenwerking tussen professionals en ervaringsdeskundigen, waarbij op grond van gelijkwaardigheid wordt geprobeerd complexe vraagstukken op te lossen. Ik noem het sociale economie. Benut het talent van de ervaringswerkers, zij kunnen een fundamentele rol spelen in de geestelijke gezondheidszorg, de ggz. Op die manier schep je dus ook banen. In plaats van mensen uit te sluiten, laat je hen zinvol en belangrijk werk verrichten. Dat versterkt hun gevoel van eigenwaarde en daarmee ook de samenleving waarvan ze, weer, deel uitmaken.’

Jim van Os

Intussen slaat de marktwerking diepe ­gaten in de ggz. De zorgverzekeraars ­willen resultaten zien en kosten beperken. En wat gebeurt er? De kosten stijgen en het rendement neemt af, patiënten met zware klachten vallen buiten de boot ­omdat zij niets opleveren.

‘Van alle kosten in de ggz zit tussen de ­
30 en 40 procent in de overhead. Dat vind ik zo’n vreselijke trend dat ik de tijd rijp acht voor een parlementaire enquête. Het hele systeem moet op de schop. De SP wil de zorg collectief maken en daar ben ik het mee eens. Waar hoort de ggz thuis? Niet bij de zorgverzekeraars. De gezondheidszorg is een publieke zaak, dat is mijn vaste overtuiging en kom bij mij niet aan met het tegenargument dat het dan onbetaalbaar zal worden.’

‘Voor mij draait psychiatrie om de veranderlijkheid van de mens. De maakbaarheid en meetbaarheid, symptoombestrijding als behandeling, wijs ik van de hand. Helaas denken de overheid en de zorgverzekeraars er anders over. De ggz is een handel in diagnoses geworden. Er wordt pas hulp geboden als er een zogenaamde objectieve psychische stoornis is vastgesteld. Die diagnose moet wel voldoen aan de richtlijnen van het Kwaliteitsinstituut GGZ: zo niet, dan wordt er niets vergoed. Zoals ik zei geloof ik niet in de behandeling van symptomen, maar in een proces van persoonlijk herstel dat in elk specifiek geval weer anders kan verlopen.’

Wat bedoel je met persoonlijk herstel?

‘Bekijk de patiënt als mens en niet als ­patiënt en help hem door verbinding, ­contact, zingeving, hoop en optimisme.
Onderken de ingewikkeldheid van het leven en stel hem in staat zelf antwoorden te formuleren. Patiënten kunnen, ondanks hardnekkige beperkingen, toch een perspectief op een zinvol leven vinden. Dat is persoonlijk herstel. Let wel, dit gaat niet van vandaag op morgen, het is een lange en moeilijke weg en daar moet je de tijd voor nemen. Maar ja, tijd kost geld, dus zijn instellingen gedwongen de mildere ‘gevallen’ in behandeling te nemen en patiënten in een ogenschijnlijk uitzichtloze situatie te weren. Ik beweer zeker niet dat iedere patiënt met het persoonlijk hersteltraject in medische zin kan genezen, maar de huidige ggz biedt er weinig ruimte voor, met als gevolg dat de patiënt ten prooi valt aan hopeloosheid. Let wel, ik wijs niet met de vinger naar de hulpverleners. Zij zijn in staat om adequate hulp en therapie te bieden, maar zitten gevangen in het systeem; het managementinformatiesysteem dat is bedoeld om de uitgaven transparant te houden, uitgaven die in de hele ggz neerkomen op zes miljard per jaar. Evenveel als wordt uitgegeven aan uitkeringen overigens. Hulpverleners zijn er veel te veel tijd aan kwijt en steeds meer administratieve krachten op de kantoren worden ingezet om alle controles en rekeningen te stroomlijnen. Voor hulpverleners wordt het werk er bepaald niet aantrekkelijker op. Zij voeren het systeem uit terwijl ze zich liever concentreren op de voor de patiënt gewenste therapie, tenslotte hebben ze daar bewust voor gekozen.’

Met als gevolg...

‘Ondoelmatige geestelijke gezondheidszorg, terwijl wij er in Nederland toch meer geld aan uitgeven dan veel andere landen. Bijna een kwart van alle Nederlanders kampt jaarlijks met significante psychische klachten, maar de capaciteit van de ggz blijft steken op zes procent. Een gratis en breed toegankelijke ggz ontbreekt, wij kunnen de vraag naar publieke vormen van zorg niet aan, waardoor er schaarste en dientengevolge uitdijende wachtlijsten ontstaan. Er is geen zicht op wie wel en wie geen zorg ontvangt, de regie ontbreekt ten enenmale. GGZ-­instellingen worden bij de selectie gedwongen strategische keuzes te maken. Ze selecteren patiënten die naar verwachting voldoen aan de criteria van symptomatische verbetering. Milde problematiek krijgt een overbehandeling, ernstige problematiek wordt terzijde geschoven. Je kunt gerust stellen dat er op dit moment sprake is van chaos in de ggz.’

Technische behandelingen, handel in diagnoses, een overgereguleerd systeem, administratieve rompslomp – oftewel: ­
als de boekhouding maar klopt.

‘Precies. In deze constellatie komt het proces van persoonlijk herstel amper aan bod. Erkenning, betekenisgeving, verbinding, menselijkheid en verbondenheid, je kunt het allemaal niet in tijd meten. Nogmaals, de hulpverleners weten waar het werkelijk om draait en willen graag helpen bij persoonlijk herstel, maar de taal, de verdeling van ­capaciteit en de inrichting van het ggz-­bedrijf blokkeren de mogelijkheden.’

‘Ik hoorde laatst het relaas over een meisje met anorexia én een depressie. Zij was klaar met het leven, ze kon het niet meer volhouden. Totdat ze tijdens een wandeling een man ontmoette die naar haar luisterde. Vier jaar lang maakten ze elke dag een ommetje, ze voerden 1200 gesprekken. De man beschouwde zichzelf als haar levensbegeleider. Het mocht helaas niet baten, ze vroeg en kreeg euthanasie. De man was zwaar teleurgesteld in de hulpverlening rond het meisje, dat om ondoorgrondelijke redenen wel werd behandeld voor haar anorexia, maar niet voor haar depressie. De man vroeg zich af waarom hij als vertrouwenspersoon nooit is gezien, waarom hij helemaal geen rol had. Ik ben het met hem eens. Hij beschikte over veel empathie en mensenkennis en kon tot op zekere hoogte tot haar doordringen. Ik ben van mening dat ze hem bij de behandeling hadden kunnen betrekken, misschien zelfs wel in een leidende rol. Zijn rol had de ggz onder de huidige omstandigheden nooit kunnen spelen. Moet je je voorstellen, al die uren...’

Als de ggz de omgeving, in dit geval deze man, wel bij de behandeling had betrokken, zou het meisje dan wellicht af hebben gezien van euthanasie?

‘Dat kan ik natuurlijk niet met zekerheid zeggen. Euthanasie in de psychiatrie is heel ingewikkeld en in geen enkel opzicht te vergelijken met iemand met ongeneeslijke kanker. Wij zijn in ons land ooit zo moedig geweest om daarvoor wetgeving te maken. Psychisch lijden komt het meeste voor onder jonge mensen met een lange levensverwachting. De psychiatrie moet in staat worden geacht om het ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden te verzachten, om het draaglijk te maken, om samen met de patiënt nieuwe doelen te stellen. Daar moet je dan wel de tijd voor nemen en ik zeg het andermaal: voor een ggz-instelling is een langdurige en intensieve behandeling in het huidige bestel te kostbaar. Daar beginnen ze niet aan, dat past niet in het bedrijfsmatig denken.’

Leidt dit tot meer vraag naar euthanasie?

Ik ben bang van wel.’