SP :: Actie Noodrem :: Bezwaren tegen het zorgstelsel

www.sp.nl

Achtergrondinformatie over de nieuwe zorgverzekeringswet

Per 1 januari 2006 gaat voor alle Nederlanders de nieuwe Zorgverzekeringswet (ZVW) in. Het voorstel voor deze wet is door de Tweede Kamer en Eerste Kamer aangenomen.

Belangrijkste punten van de nieuwe wet:

A. Een basisverzekering met standaardpakket

Het verschil tussen ziekenfonds en particuliere verzekering verdwijnt. Ook de publiekrechtelijke regeling voor ambtenaren vervalt (IZA-IZR).

Alle Nederlanders zijn verplicht zich te verzekeren door bij een zorgverzekeraar een zorgverzekering af te sluiten.

Voorheen was met via het ziekenfonds van rechtswege verzekerd, wanbetaling vormde in het kader van de Ziekenfondswet voor verzekeraars geen reden om de verzekering te beëindigen, in het kader van de nieuwe zorgverzekeringswet kan dit wel. Volgens Divosa is er nu al sprake van wanbetaling van nominale premies bij 10-15% van de bijstandsgerechtigden.

Er komt een (boete)regeling voor degenen die zich bewust niet verzekeren, maar wel bij de zorgverzekeraar aankloppen op het moment dat zij zorg nodig hebben. Verzekeraars hebben een acceptatieplicht om ook onverzekerden opnieuw te verzekeren (behalve de verzekeraar die de polis heeft beëindigd op grond van wanbetaling). In de zorgverzekeringswet is een bepaling opgenomen dat de nieuwe zorgverzekeraar verplicht is om een boete op te leggen over de periode dat iemand onverzekerd is geweest. Deze boete bedraagt 130 procent van de premie over de periode dat men niet verzekerd is geweest, met een maximum van vijf jaar.

B. Acceptatieplicht

Zorgverzekeraars zijn verplicht om iedereen te accepteren voor de standaardverzekering (ofwel basisverzekering) ongeacht leeftijd of gezondheidssituatie. Dit geldt niet voor de aanvullende verzekering.

Deze acceptatieplicht is mogelijk door een systeem van risicoverevening. Bij de hoogte van de vereveningsbijdrage wordt per zorgverzekeraar rekening gehouden met de kenmerken van zijn verzekerden: oftewel voor bijvoorbeeld ouderen en chronisch zieken worden zorgverzekeraars gecompenseerd.

C. Dekking

De standaardverzekering is voor iedereen gelijk, dit pakket is wettelijk vastgesteld.

Het standaardpakket is ongeveer gelijk aan het huidige ziekenfondspakket. Dat geldt ook voor de eigen bijdragen die voor bepaalde zorgkosten gelden. Tandzorg, fysiotherapie (behalve voor chronische zieken na 9 behandelingen), zittend ziekvervoer en zelfzorg geneesmiddelen blijven dus buiten de standaardverzekering, hier kan men zich aanvullend voor bijverzekeren.

Wel is in de nieuwe zorgverzekeringswet (in tegenstelling tot de ziekenfondswet) een vergoeding voor de kosten van een eerstelijns psycholoog opgenomen, zij het met maximaal 8 behandelingen per jaar en met toepassing eigen bijdrage. Verder wordt de bestaande subsidieregeling voor blindengeleide honden, hulphonden en de robotmanipulator opgenomen in de zorgverzekering.

D. Premie

De nieuwe premie bestaat uit een inkomensonafhankelijke ofwel nominale premie en een inkomensafhankelijke premie.

De verwachte nominale premie voor verzekerden ligt tussen de 1000 en 1100 euro per jaar per persoon (90 euro per maand).

Kinderen tot 18 jaar zijn gratis verzekerd. Zorgverzekeraars mogen onderling concurreren over de premie, door het scherp afsluiten van contracten bijvoorbeeld. Per zorgverzekeraar geldt wel een nominale premie per polisvariant, dus iedereen met dezelfde polis betaalt dezelfde nominale premie.

De inkomensafhankelijke premie bedraagt dit jaar 6,5%. Werkgevers en uitkeringsinstanties zijn verplicht deze premie te vergoeden, wel betaalt men zelf loonbelasting over deze premie. Ouderen en zelfstandigen betalen de inkomensafhankelijke premie (net als voorheen) zelf. Om grote koopkrachteffecten te voorkomen is de inkomensafhankelijke premie voor inkomen waarover vergoeding niet verplicht is (pensioenen, inkomen zelfstandigen) op 4,4% gesteld. Daarnaast worden ouderen via extra belastingaftrek gecompenseerd.

E Zorgtoeslag

Om de premie voor iedereen betaalbaar te houden komt er een zorgtoeslag. De zorgtoeslag is een bijdrage van de overheid in de kosten van de zorgverzekering. De hoogte van de zorgtoeslag is afhankelijk van het inkomen.

De zorgtoeslag moet worden aangevraagd bij de belastingdienst, dit kan vanaf september 2005. Personen die volgens de gegevens van de belastingdienst in aanmerking komen voor zorgtoeslag, hebben in september automatisch een aanvraagformulier ontvangen. Binnen 8 weken na indiening krijgt men de beschikking, hierin staat het bedrag dat men maandelijks ontvangt. Indien de aanvragen voor 1 november 2005 is ingediend, wordt vanaf eind december 2005 maandelijks de zorgtoeslag uitbetaald.

Ruim 6 miljoen huishoudens (90 procent doelgroep) hebben in september de brief met het aanvraagformulier huur- en zorgtoeslag ontvangen. De resterende 10 procent zal geïnformeerd worden via een mediacampagne van de belastingdienst. Betrokkenen moeten zelf een aanvraagformulier opvragen of via internet een aanvraag doen. Het is de vraag of iedereen die recht heeft op de zorgtoeslag ook werkelijk een aanvraag zal indienen.

De zorgtoeslag is gebaseerd op de gemiddelde nominale premie van alle zorgverzekeraars en niet op de daadwerkelijk betaalde premie door de verzekerde. Op deze manier wil de overheid de burger prikkelen om premies van verschillende Zorgverzekeraars te vergelijken.

De zorgtoeslag wordt maandelijks uitbetaald en bedraagt maximaal 420 euro per jaar (35 euro per maand) voor een alleenstaande en maximaal 1200 euro per jaar (100 euro per maand) voor een huishouden met 2 volwassenen.

In de zorgverzekeringswet is opgenomen dat gezinnen maximaal 5 procent van hun belastbaar inkomen aan nominale premie betalen, alleenstaanden maximaal 3,5 procent. Op basis hiervan wordt de zorgtoeslag berekend.

Nu betaalt men zo’n 50 euro per maand (ruim 30 euro nominale premie plus premie aanvullende verzekering). De nominale premie gaat omhoog van ruim 30 naar ruim 90 euro per maand. Dat betekent dat men straks ca 110 euro per maand (inclusief aanvullende verzekering gaat betalen. De maximale zorgtoeslag is 35 euro, dus 75 euro is voor je eigen rekening. Een lastenstijging van 25 euro. Wel krijg je meer nettoloon (werknemersdeel inkomensafhankelijke bijdrage verdwijnt, AWBZ-premie daalt, enz).

Mensen met een inkomen onder het minimumloon gaan er op achteruit omdat de maximale zorgtoeslag is gebaseerd op het minimumloon. Mensen met een deeltijdbaan en jongeren met minimumjeugdloon. Voor Wajongers geldt dat ook, maar die worden gecompenseerd. Een apart probleem vormen de 18- en 19-jarige thuiswonende kinderen die nog voortgezet onderwijs volgen, zij waren voorheen gratis meeverzekerend in het ziekenfonds en moeten nu ook 90 euro gaan betalen, minus 35 euro zorgtoeslag is dat 55 euro. Over de vraag hoe dit wordt opgelost is de minister zich nog aan het beraden. Voor studenten met een bijbaantje is een voorstel van de SP (motie D66) om dit te compenseren door de Kamer overgenomen.

F. Eigen risico

De premie kan worden verlaagd door een (vrijwillig) eigen risico te nemen. Het eigen risico is vastgelegd in treden van honderd euro en mag maximaal 500 euro zijn. De kortingen mogen door de zorgverzekeraars worden vastgelegd. Wel gelden de volgende wettelijke bepalingen: de verzekeraar moet een polis aanbieden zonder eigen risico; is verplicht iedereen te accepteren voor alle door hem aangeboden risico’s; moet iedereen met hetzelfde eigen risico dezelfde korting geven.

Het is denkbaar dat ook mensen met een laag inkomen kiezen voor een eigen risico. Dan kunnen er problemen ontstaan als zorg nodig is. Bijvoorbeeld bij een restitutiepolis (dan gaat rekening rechtsstreeks naar verzekerde).

G. No-claim regeling

De per 1 januari 2005 ingevoerde no-claim regeling voor alle verzekerden blijft van kracht. De nominale premie is hiertoe verhoogd met 68 euro per jaar, per 1 januari 2005.

De maximale no-claimteruggaaf bedraagt 255 euro. Indien geen kosten zijn gemaakt, wordt dit na afloop van het kalenderjaar geheel teruggestort; indien meer dan 255 euro aan kosten zijn gemaakt, wordt er niets teruggestort; indien kosten zijn gemaakt tussen 0 en 255 euro, wordt het niet bestede gedeelte teruggestort.

Niet mee tellen: zorg voor kinderen onder de 18 jaar, huisartszorg, kraamzorg, verloskundige zorg, gratis bevolkingsonderzoeken en de griepprik.

Minister Hoogervorst heeft in het debat in de Eerste kamer beloofd een onderzoek in te stellen naar het samenvoegen van de no-claimregeling en het verplichte eigen risico dat met de nieuwe zorgverzekering wordt ingevoerd. Dit heeft opgeleverd dat de beide regelingen voorlopig naast elkaar blijven bestaan. Pas na de evaluatie in de loop van 2006 wordt een alternatief systeem overwogen.

Eerst maakt men de no-claim op, is het bedrag van 255 euro bereikt, dan gaat het eigen risico tellen. Voor het eigen risico gelden niet dezelfde uitzonderingen als voor de no-claim. Dat maakt de regeling nodeloos ingewikkeld.

H. Natura-polis, restitutie-polis of een combinatie

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. De verzekerde heeft recht op zorg in natura of op vergoeding van de gemaakte kosten (restitutie).

*Natura polis: bij een polis met gecontracteerde zorg heeft de zorgverzekeraar contracten gesloten met zorgverleners en -instellingen, indien men kiest voor deze polis dient men zich tot deze zorgverleners en -instellingen te richten voor de benodigde zorg. Veelal levert deze polis een premievoordeel op. Wil een verzekerde naar een zorgverlener met wie geen contract is afgesloten, dan verleent de zorgverzekeraar een restitutie (teruggave) van de kosten, de hoogte hiervan mag door de zorgverzekeraar zelf worden vastgesteld en zal veelal gebaseerd zijn op de kosten van de gecontracteerde zorgverlener. De verzekeraar is dus niet gehouden een 100 procent vergoeding te geven. De hoogte van de vergoeding is opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden en kan per verzekeraar en categorie zorgverleners verschillen. De vergoeding mag de vrije artsenkeuze niet in de weg staan en moet redelijk zijn.

*Restitutie polis: indien men kiest voor een polis met niet-gecontracteerde zorg kan men zorgverlener en -instelling zelf kiezen. De kosten worden vervolgens door de zorgverzekeraar vergoed. In bepaalde gevallen blijft de rechtstreekse declaratie door de zorginstelling bij de zorgverzekeraar gewoon in stand.

*Gecombineerde polis: voor bepaalde vormen van zorg zijn contracten afgesloten met zorgverleners en -instellingen. Hierdoor kan er een tweedeling in de polissen ontstaan: polissen voor financiëel draagkrachtigen (restitutie) en uitgeklede (natura) polissen voor minder draagkrachtigen. Voor 2006 zouden nog veel contracten worden gesloten, maar als het systeem eenmaal goed werkt kan dat snel afnemen.

I. Collectieve verzekeringen

Collectieve verzekeringen via de werkgever blijven mogelijk, met een maximale korting van 10 procent.

Ook verenigingen en gemeenten kunnen voor bijstandsgerechtigden en mensen op bijstandsniveau collectieve verzekeringen proberen af te sluiten. Bijna 200 gemeenten hebben de afgelopen jaren een collectieve (aanvullende) ziektekostenverzekering gesloten voor minima. De nieuwe wet biedt de mogelijkheid met ingang van 2006 de bestaande collectieve aanvullende verzekering uit te breiden met een collectief gesloten zorgverzekering-polis en daarbij een korting af te spreken op de nominale premie.

J. Aanvullende verzekeringen

Voor zorg die niet in de basisverzekering zit kan een aanvullende verzekering worden afgesloten. Voor de aanvullende verzekering is de zorgverzekeringswet niet van toepassing. Voor verzekeraars geldt geen acceptatieplicht. Verzekeraars zijn geheel vrij in het berekenen van de premies en het bepalen van de inhoud van hun aanvullende verzekeringen. Verzekeraars zijn vrij een eigen beleid te voeren ten aanzien van eigen risico bij aanvullende verzekering. Het is verzekeraars niet toegestaan een koppeling aan te brengen tussen basisverzekering en aanvullende verzekering. Verzekeraars mogen dus acceptatie van een basisverzekering niet weigeren omdat iemand elders een aanvullende verzekering heeft of gaat afsluiten.

K. Overgang

Vanwege de overgang naar de nieuwe situatie bieden zorgverzekeraars uiterlijk half december, eenmalig zonder risicoselectie, een pakket van de nieuwe standaardverzekering en aanvullende verzekering aan dat zoveel mogelijk aansluit bij de huidige zorgverzekering. Het aanbod van de verzekeraars geldt tot 1 maart 2006. Personen die niet voor 1 januari 2006 op het aanbod hebben gereageerd, krijgen met ingang van die datum een zorgverzekering volgens dat aanbod en bij de in dat aanbod aangewezen zorgverzekeraar (negatieve optie). Deze zorgverzekering kan tot 1 maart 2006 met terugwerkende kracht worden opgezegd, waarna men tot 1 mei 2006 de tijd heeft om (met terugwerkende kracht tot 1 januari 2006) een zorgverzekering bij een andere zorgverzekeraar te sluiten. Deze opzegmogelijkheid zal de zorgverzekeraar in het aanbod moeten noemen. Met de negatieve optie moet worden voorkomen dat de overgang op het nieuwe stelsel tot een groei van het aantal onverzekerden leidt. Met het aanbieden van het oude verzekeringspakket inclusief de aanvullende verzekering moet worden voorkomen dat direct risicoselectie op aanvullende verzekering plaatsvindt. Het is nog afwachten wat de premies voor aanvullende verzekeringen worden, het kan best zijn dat je voor eenzelfde pakket straks meer moet betalen.

Ongeveer 225.000 Nederlanders zijn op dit moment niet verzekerd tegen ziektekosten. Zij zullen dus geen aanbod van hun huidige zorgverzekeraar ontvangen. Flink wat Nederlanders hebben betalingsachterstand met nominale premie, zij kunnen dus al na drie maanden te maken krijgen met opschorten van vergoedingen of uit de verzekering worden gegooid.

L. Veranderen

Verzekerden kunnen elk jaar van zorgverzekeraar veranderen. Alleen voor dit overgangsjaar geldt: als verzekeren voor 1 maart 2006 niet reageren op het aanbod van de huidige zorgverzekeraar en niet zijn overgestapt naar een andere, blijven zij gewoon automatisch verzekerd bij de huidige verzekeraar.

Verzekeraars kunnen verschillen in: hoogte nominale premie; wijze waarop zorg geboden (gecontracteerd, niet-gecontracteerd, combinatie); eigen risico; aanvullende verzekering; korting collectieve verzekeringen.

De complexiteit zal verder gaan toenemen. Naar verwachting zullen 30 verzekeraars polissen gaan aanbieden, met waarschijnlijk gemiddeld 3 verschillende polissen per verzekeraar. Daarnaast komen er naar schatting enkele honderden (combinaties van) aanvullende verzekeringen op de markt.